No eres cirujano plástico si no has experimentado en alguna ocasión la insatisfacción de ver que en el postoperatorio inmediato un implante mamario se ha quedado más alto que el otro. Se trata de una complicación menor, pero que requiere un diagnóstico y un tratamiento certero.
Asimetría previa:
Para empezar, una prótesis puede quedar más alta que otra porque había una asimetría mamaria previa, o sea, un pecho nace más alto que otro en el torax e intencionadamente no hemos querido simetrizar los surcos. Si la paciente tiene escoliosis, o simplemente mamas a diferentes alturas, igualar los surcos aumentará exponencialmente la asimetría de pezones. En ocasiones es difícil valorar qué es mejor, si igualar surcos y quedarse con pezones a diferentes alturas, o mantener la asimetría previa para mantener pezones centrados en el implante, o buscar algún punto intermedio. Este tema tiene la suficiente complejidad para que no todos los cirujanos nos pongamos de acuerdo, y se trata de un tema habitual en conferencias de cirugía mamaria estética.
¿Por qué una prótesis mamaria puede quedar más alta que otra cuando estamos seguros de que en quirófano las hemos dejado a la misma altura?
Descartada la asimetría previa, la causa de que un implante luzca más alto que otro en el postoperatorio inmediato a una cirugía mamaria es el componente dinámico de la cirugía, especialmente cuando colocamos implantes en plano subpectoral. En quirófano operamos a pacientes dormidas y con el músculo relajado. El resultado que valoramos en quirófano es estático. No obstante, cuando la paciente despierta, ambos músculos pectorales que durante la cirugía hemos cortado, liberado, coagulado, desinsertado o elongado, no siempre se comportan de la misma manera. En ocasiones, especialmente mujeres muy deportistas o con implantes grandes, el músculo desarrolla una contractura (un tirón), no se relaja lo suficiente y mantiene el implante en una posición más alta que la que tenía en quirófano. ¿Qué hacemos en esos casos?
Esperar, esperar, esperar…
La primera acción es la no acción. La mayoría de esas molestas contracturas desaparecen sólas. Lo más habitual, especialmente durante el primer mes, es esperar pacientemente. Cuando el músculo finalmente se relaja, el implante desciende mansamente a su posición original en quirófano.
Relajantes musculares
Otra opción para ayudar a relajar el músculo son los relajantes musculares. El diazepam a dosis bajas (5mg cada 12h) puede ayudar a relajar el músculo. A veces, si la contractura es muy molesta podemos pautar estos tratamientos durante máximo una semana.
Fisioterapia
La fisioterapia es maravillosa y cuando hablamos de músculos es fundamental. Hacer ejercicios de estiramiento o acudir a un buen fisioterapeuta puede solucionar en cuestión de días lo que tardaría semanas por sí sólo. En estos casos el lema es “cuanto antes, mejor”.
Banda superior
Otra opción es empujar mecánicamente el implante añadiendo presión en la parte superior del pecho con una banda. No obstante, un aviso para cirujanos nóveles, la banda por sí misma sólo puede bajar un implante hasta el límite inferior del bolsillo. Si el bolsillo no se hizo correctamente, la banda sólo producirá molestias y elongación de polo inferior, pero nunca descenso vertical del surco.
Reintervención quirúrgica
A partir del 4º mes de la cirugía se considera que la cápsula se ha formado y que el implante ya no va a descender por sí sólo. Esto último no es completamente cierto, si la cápsula es muy blanda el implante puede seguir descendiendo, de hecho, las anomalías en la cápsula justifican el otro problema de malposición de los implantes, el excesivo descenso de estos en el torax o bottoming out (un problema más complejo del que hablaremos otro día). Pero bueno, ya que esto último es algo que depende del azar y por suerte no es muy frecuente, podemos pensar que el implante que ha quedado alto al 4º mes ya no va a bajar sólo. La reintervención quirúrgica es muy sencilla, habitualmente dura 20 minutos y consiste en hacer un corte inferior en la cápsula y liberar parcialmente el músculo pectoral mayor a nivel esternal. Por suerte, bajar un implante es muy sencillo, no así subirlo.
Contractura capsular
Por último, pero no menos importante es diferenciar el implante que no ha descendido por causa muscular del que ha ascendido por culpa de la cápsula. Os recordamos que la contractura capsular es la complicación más frecuente asociada al aumento de pecho. La cápsula tarda en formarse 4 meses. Una cápsula que se contrae alrededor del implante no deja que el implante caiga con normalidad y con el tiempo acaba empujando la prótesis hacia la clavícula.
RESUMEN
- La principal causa de implante más alto que otro en el postoperatorio inmediato es muscular, el pectoral mayor no consigue relajarse y mantiene la prótesis más alta de donde la dejamos en quirófano.
- Por supuesto, asimetrías previas también influyen, pero eso es otro tema que nos llevaría a otras discusiones sobre la idoneidad de igualar surcos o posición de areola-pezón.
- La paciencia y la fisioterapia son las armas habituales para hacer que el implante baje a su sitio natural. Podemos pautar relajantes musculares si la contractura del músculo es dolorosa durante no más de 7 días.
- En alguna ocasión, si el implante no desciende, tendremos que hacerlo descender en quirófano y desinsertar más agresivamente ese músculo a nivel del esternón.
- El diagnóstico diferencial es con la contractura capsular, que recordamos es la complicación más frecuente en cirugía mamaria con prótesis.